Hospitales y clínicas en Colombia podrían enfrentar dificultades económicas si en los próximos años reciben demandas por responsabilidad médica y las pólizas de seguros que tienen contratadas no cuentan con la cobertura suficiente para responder por esos casos.
La advertencia fue hecha por Fabio Aristizábal, exsuperintendente Nacional de Salud, consultado por EL COLOMBIANO, quien señaló que parte del sector podría estar expuesta ante reclamaciones que aparecen varios años después de realizar una atención médica.
El riesgo está relacionado con el tipo de seguros que utilizan actualmente muchos prestadores de salud. De acuerdo con el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), Colombia cuenta con más de 59.972 instituciones habilitadas entre clínicas, hospitales y centros médicos, y se estima que más del 80% opera con pólizas bajo la conocida modalidad como reclamaciones realizadas.
Este modelo establece que la aseguradora responde cuando la póliza está vigente en el momento en que se presenta la reclamación, pero no necesariamente cubre un procedimiento médico realizado años atrás si para entonces el seguro terminó, cambió de compañía o no fue renovado.
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En la práctica, una institución podría atender hoy a un paciente con una póliza activa y, varios años después, enfrentar una demanda relacionada con esa atención sin contar con el mismo respaldo asegurador. En Colombia, las acciones de responsabilidad médica pueden presentarse hasta diez años después de ocurrido el hecho.
“Este riesgo es particularmente alto en Colombia, ya que las responsabilidad médica pueden presentarse hasta diez años después de ocurrido el hecho que originó el daño. Por ello, una clínica, hospital o profesional de la salud puede enfrentarse a demandas millonarias muchos años después de haber prestado el servicio, encontrándose sin cobertura alguna para responder”, explicó Aristizábal.
El exsuperintendente señaló que la permanencia de este tipo de pólizas responde a varios factores y no únicamente al costo del seguro. Según explicó, hay elementos relacionados con la oferta del mercado, las capacidades de las instituciones y el conocimiento sobre las diferencias entre las modalidades existentes.
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"Es una combinación de varios factores, entonces es multifactorial. El tema del precio puede ser muy importante; la falta de capacidades, es decir, de oferta del mercado y de capacidades, es otra, y en nuestro concepto personal, la más preocupante es probablemente el desconocimiento, que realmente tanto el actor, o sea, la clínica, el hospital, el área administrativa, y el asesor no han encontrado bien o no entienden bien las diferencias entre una y otra. Pero realmente son diametralmente opuestas las dos coberturas", afirmó.
Aunque las dos modalidades están autorizadas en Colombia, Aristizábal sostiene que existen diferencias importantes en la protección patrimonial que reciben las instituciones.
"Ambas están autorizadas por la legislación colombiana, ambas son válidas, las reclamaciones o la ocurrencia, pero la diferencia está en el alcance patrimonial para el asegurado. Es mucho más eficaz la protección bajo la modalidad de ocurrencia; entonces, por eso hay tanta insistencia en la otra, porque creemos que hay un desconocimiento y, segundo, la oferta no es muy amplia en ocurrencia".
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Los hospitales públicos también enfrentan el riesgo
Las Empresas Sociales del Estado (ESE) tienen una situación particular frente a este riesgo, pues además de las restricciones presupuestales, deben responder por la protección del patrimonio público bajo las reglas de contratación estatal.
Aristizábal explicó que, aunque estas entidades suelen estar sujetas a esquemas de aseguramiento más estrictos, las dificultades financieras pueden llevarlas a cambiar de aseguradora y perder continuidad en la cobertura.
“Ante los procesos fiscales, pues, obviamente, las Empresas Sociales del Estado tienen un problema un poco más grave dada la restricción presupuestal que tienen, porque las Empresas Sociales del Estado contratan los seguros por anualidad ya veces tienen problemas financieros no solamente para el pago de la prima”.
El exsuperintendente señaló que el cambio frecuente de aseguradora puede generar vacíos de protección frente a reclamaciones futuras, una situación que también puede presentarse en el sector privado.
El mercado asegurador limita la expansión de pólizas por ocurrencia
A pesar de que las pólizas bajo modalidad de ocurrencia ofrecen cobertura según la fecha en que ocurrió el acto médico y no según el momento de la reclamación, Aristizábal señaló que su adopción sigue siendo limitada por la baja oferta disponible.
“Aquí hay que decir que la receptividad puede ser buena; sin embargo, la capacidad está restringida. Casi todas las compañías de seguros en su casa principal, sobre todo las multinacionales, no permiten la suscripción en la modalidad de ocurrencia”.
Según explicó, algunas compañías nacionales han trabajado con este modelo, pero las restricciones del mercado internacional de reaseguros han reducido la disponibilidad de este tipo de pólizas.
Riesgo de impacto financiero
Ante la posibilidad de una acumulación de demandas por casos antiguos, Aristizábal aseguró que no es posible calcular cuántas instituciones podrían verse afectadas, pero advirtió que la exposición económica puede ser significativa.
"Cuántos prestadores quebrarían ante una ola de reclamaciones acumuladas. Nosotros consideramos que sería irresponsable dar una cifra, pero sabemos que la exposición obviamente puede ser grande".
Para el exsuperintendente, la principal medida para reducir esa incertidumbre es fortalecer los esquemas de aseguramiento que mantengan la cobertura durante el período en el que pueden aparecer reclamaciones.
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Bloque de preguntas y respuestas
- ¿Qué son las pólizas de responsabilidad médica y cómo funcionan en Colombia?
- Las pólizas de responsabilidad médica son seguros que protegen a profesionales e instituciones de salud frente a reclamaciones por daños derivados de una atención médica. En Colombia existen modalidades como
afirmaciones hechas y ocurrencia, con diferencias en la cobertura.
- ¿Por qué las pólizas de responsabilidad médica pueden generar riesgos para hospitales y clínicas en Colombia?
- El riesgo aparece cuando una reclamación por una atención médica ocurre años después y la póliza vigente ya no cubre ese evento. Esto puede dejar a hospitales y clínicas expuestas a asumir directamente costos derivados de demandas.
- ¿Cuál es la diferencia entre una póliza de responsabilidad médica siniestros realizados y una póliza por ocurrencia?
- La póliza
claims made depende de que el seguro esté vigente cuando llega la reclamación; la póliza por ocurrencia cubre el hecho ocurrido durante la vigencia del seguro, aunque la demanda se presente años después.
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