La presión arterial es la fuerza que empuja la sangre para que circule por los vasos sanguíneos. Para el cardiólogo Dagnóvar Aristizábal Ocampo, director científico del Centro Clínico y de Investigación Sicor, es toda una fascinación: “Es un signo vital fundamental que refleja las condiciones bajo las cuales un ser humano está funcionando y que se representan en el sistema cardiovascular”.
El doctor Aristizábal lleva estudiándolo desde hace más de 25 años. Su meta ha sido entender cómo este signo vital se controla y bajo qué circunstancia se afecta, dependiendo de las condiciones de vida de una persona y de otros factores genéticos y ambientales.
De todos los hipertensos diagnosticados con presión arterial alta, solo en el 10 % (1 de 10) se encuentra una causa, por ejemplo, problemas del riñón, tumores, exceso de ciertas hormonas. En el restante 90 % (9 de 10) no se encuentra una explicación y se les llama hipertensos esenciales. Estos últimos fueron la razón de la investigación que el doctor Aristizábal presentó, con cuatro profesionales más, entre ellos el ingeniero matemático Simón Fallón, con quienes completó 10 años de trabajo.
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El resultado fue publicado este mes en la revista especializada Hipertension Research con el nombre Perfiles hemodinámicos de la hipertensión arterial con monitorización ambulatoria de la presión arterial. En otras palabras, modelaron matemáticamente el sistema cardiovascular para explicar cómo funciona la circulación en una persona hipertensa.
Con los resultados obtenidos clasificaron cinco grupos o fenotipos de hipertensos en Antioquia y eso es un gran avance porque, explica el médico e ingeniero biomédico Diego Luis Álvarez, coautor del estudio, romper paradigmas es muy difícil, “a uno le enseñan en la escuela de medicina que en el 90 % no se conoce la causa y ya existe ese formato mental de que llega un hipertenso, le doy un medicamento y si no responde le subo la dosis, y si no responde le agrego otro, y así se vive en un ensayo error. Con estos resultados estamos rompiendo lo que ha sido una costumbre”.
Desde el inicio
Entender cómo funciona la circulación en una persona hipertensa con tantos factores qué medir es de por sí un acto complejo. Aunque en Sicor tienen equipos sofisticados, como una máquina que realiza un sistema de registro continuo de presión arterial con medición del gasto cardiaco, los investigadores quisieron suprimir eso y recoger datos basados en modelos matemáticos “que son una ayuda enorme para ir desenredando un problema tan complicado”, dice Álvarez. La idea es no necesitar máquinas sofisticadas para conseguir un diagnóstico preciso.
Entonces, como se estaba trabajando con hipertensión arterial, lo primero que hicieron fue reunir datos de cómo trabajan las arterias y el corazón en una persona con la presión alta y “todo ese modelamiento se construyó a partir de las presiones arteriales que medíamos: la sistólica, la diastólica y la frecuencia cardíaca, o sea el número de latidos del corazón por minuto, y unos cuantos datos de la persona como la edad, peso, género y demás”, indica el doctor Aristizábal.
Durante los últimos 10 años estudiaron 30.000 pacientes en Antioquia a quienes se les midió la presión por 24 horas (cada 15 minutos en el día y cada 30 en la noche) para sumar cerca de 50 mediciones por persona y más de 1.500.000 de mediciones de presión arterial analizadas. “Es de la series más grandes del mundo”, precisa el doctor Álvarez.
Paciencia fue la clave de este trabajo: “Fue mucho tiempo recogiendo esa información, diseñando toda esa analítica, clasificando si esas personas con presión alta tenían diferencias y esas diferencias generaron fenotipos. Lo primero que nosotros buscamos fue averiguar, con todos esos datos, si había grupos similares”, anota Aristizábal.
¿Por qué era eso necesario?, dice el director de Sicor que con esa clasificación ya los hipertensos esenciales, que no sabían la razón de su presión alta podían encontrar una explicación. “Empezamos a ver si consistentemente el método era capaz de ir separándolos, porque cuando usted tiene 200 personas hipertensas tiene cierta tendencia, pero cuando ya tiene 30.000 clasificados es otra cosa, es seguramente el grupo más grande de publicación de este problema que se haya hecho, hasta ahora, de lo que nosotros conocemos”.
El cardiólogo añade que en estas series de estudios donde se habla de genotipos y fenotipos hacerlo con 500 o 1.000 pacientes es poco, “por eso buscamos que nuestro estudio tuviera muchos pacientes para que esa limitación no fuera realmente un hecho a la hora de decir que las conclusiones son válidas”, y agrega el doctor Álvarez que otro de los méritos es que todas las mediciones se hicieron de la misma manera, ”porque a veces se juntan unos pacientes de aquí, otros de acá, de manera heterogénea. En este caso todos fueron aquí en Sicor y con los mismos equipos, la misma metodología y el mismo protocolo”.
Los datos se generaron a partir del monitoreo ambulatorio de presión arterial durante todo un día (a muchos pacientes se les hizo seguimiento cada seis meses), especifica Jaime Alberto Gallo Villegas, médico especialista en medicina deportiva y doctor en epidemiología de la Universidad de Antioquia, que también participó en la investigación. No es lo mismo tomar la presión en un consultorio, dos o tres veces, que hacerlo durante todo un día, incluso cuando el paciente está dormido y gracias a una grabadora automática que cada hipertenso llevó consigo.
Los hallazgos
Tras recopilar los datos, los investigadores clasificaron a los hipertensos en cinco grupos. “Nosotros volteamos la historia y con estos resultados afirmamos que a ese 90 % de personas podemos decirle cuál es la causa hemodinámica de su hipertensión”, explica el doctor Dagnóvar Aristizábal.
El primer grupo es el volumétrico, quiere decir que tienen mucho volumen circulando en la sangre. “Generalmente se da porque consumen mucha sal o porque tienen sobrepeso, eso hace que su volumen sanguíneo sea más alto”, cuenta el especialista.
El segundo grupo, el neurogénico, “son los pacientes que tienen un componente de estimulación excesiva del cerebro hacia el corazón y hacia las arterias”.
El tercero, el cardiogénico, son aquellos que mantienen el corazón acelerado, trabajando muy rápido, tienen una estimulación alta al corazón probablemente desde el sistema nervioso central, “por lo que llaman el sistema nervioso simpático, el corazón late más veces por minuto y mantiene mucha sangre en el sistema”.
El cuarto son aquellos a quienes las arterias se les contraen mucho, entonces el paso de la sangre tiene cierta dificultad por la resistencia que se genera. A estos los llamaron grupo de vasoconstricción arterial.
Una quinta clasificación incluye a las personas mayores porque sus arterias se han ido volviendo menos elásticas con los años, pero aclara Aristizábal que aunque no siempre son personas de edad es más común en ellos porque las arterias son más rígidas, la aorta y estos grandes vasos se ponen difíciles.
Un ejemplo práctico lo entrega el especialista Gallo: “Detrás de dos pacientes que tengan 160-80 de presión, uno puede ser porque tiene mucha rigidez arterial y otro porque tiene mucha resistencia vascular. En las cifras pueden haber características distintas”.
Cada grupo tiene además un órgano implicado: uno toca más los riñones, en otro el corazón, también los vasos sanguíneos, arteriolas y el tejido músculo esquelético (ver gráfico).
El fenotipo suele ser bastante estable en el tiempo, pero si hay cambios significativos por incremento en los niveles de estrés, cambios en el peso o en el consumo de sal, un fenotipo puede moverse a otro de los cuatro.
Los resultados concluyeron que una persona puede pertenecer a máximo dos grupos y lo más importante es que con esto se logra un diagnóstico preciso de la hipertensión arterial y se hace más claro qué tratamiento debe seguir el paciente hipertenso.
“Hoy en día el tratamiento es bastante indiscriminado porque no había manera de separar a los pacientes, así como lo logramos nosotros. Con estos resultados ya estamos tratando a estos hipertensos con el tratamiento adecuado y el resultado ha sido fantástico porque el control es más inmediato, no necesita hacer combinaciones de medicinas (que es lo habitual al no saber qué está pasando) y se genera un tratamiento personalizado en el que el paciente ahorra tiempo en las citas de control y exámenes”, detalla Aristizábal.
Por último, también hay reducción de los efectos adversos porque al reducir los medicamentos se genera un beneficio considerable.
Sobre si en Antioquia hay pacientes que pertenecen más a un grupo que a otro, el doctor Dagnóvar comenta que todos los pacientes están muy repartidos entre los cinco grupos y que en general lo que sí se nota es una cierta caracterización de acuerdo a la edad: “Por ejemplo, los que tienen que ver con mucho volumen circulando en la sangre o el corazón acelerado son personas jóvenes, por debajo de los 35 años, porque, entre otras cosas, la presión alta se ha ido incrementando ahora después del covid-19”.
Según datos, que corroboran los mismos médicos del estudio, tras la pandemia se generó un aumento de un 20 % de la presión arterial en personas que no eran hipertensas. “Primero por el confinamiento y también porque el virus afecta las arterias y aumenta la presión. Eso es otro problema que con más razón se beneficia con este tipo de estudios que son capaces de analizar qué es lo que se afectó rápidamente, y no necesariamente son personas que hayan tenido covid porque también quienes tuvieron altos niveles de estrés o cambiaron su estilo de vida pudieron terminar hipertensos”.
Todo un desafío
Lo más retador de este trabajo fue pasar de no saber qué pasaba en 9 de cada 10 personas, crear un método sencillo de utilizar para todos. Para un problema tan común era necesario ser muy eficientes en los recursos y ver hasta dónde con las herramientas que tenían podían llegar al resultado. El reto para los investigadores antioqueños fue utilizar los equipos básicos existentes y ser capaces de obtener tanta información que permitiera mejorar el diagnóstico, “para eso nos tocó ser muy recursivos”, comentan entre todos.
Lo otro, y más importante, fue que les creyeran. Indica el doctor Álvarez que hace un año hubo una publicación previa donde presentaron la fundamentación matemática de este trabajo, “nos lo devolvieron de muchas revistas importantes. Hubo una que lo recibió, pero le hizo muchas críticas, tuvimos que hacer otros dos o tres artículos contándoles cómo habíamos llegado a eso y finalmente una persona nos dijo que debíamos contar, no solo lo que encontramos, sino cómo llegamos a descubrirlo”. Y ahí comenzó este otro proceso.
Para la nueva publicación hubo muchas dudas de los revisores del artículo que no daban cuenta de cómo, con algo tan sencillo, se hubieran logrado resultados tan claros, “porque hay métodos muy sofisticados analizando las ondas de las arterias y es lo más aceptado desde el punto de vista de investigación, pero eso jamás se ha traducido en algo útil para el paciente y se hace con tecnologías costosas”, comenta Álvarez.
Aquí la “magia” fue poder llegar a un método sencillo con el que midiendo presión arterial y latidos cardíacos se logró catalogar cinco grupos, “eso no nos lo podían creer”, insiste el doctor Álvarez.
Dagnóvar Aristizábal comentó su trabajo en los círculos de cardiología y la revista japonesa Hipertension Research se interesó en la publicación del estudio con algunas observaciones. “En la ciencia hay una frase de Max Planck que se adapta mucho, el físico decía que los paradigmas cambian no porque la ciencia que los sostiene sea nueva y muy buena, sino porque quienes defendían los viejos paradigmas se mueren. Hoy en día impera el concepto de que con los hipertensos esenciales no hay forma de saber qué pasa”, y quizá eso generó sorpresa.
Cuentan los doctores que incluso ha habido investigaciones genéticas a gran escala en Inglaterra, en las que después de estudiar a 200.000 pacientes hipertensos, con todo su mapa genético, no encontraron una respuesta. “Entonces la ciencia casi que había tirado la toalla”, precisa Álvarez.
¿Qué sigue?
Ahora, después de haber trabajado por cerca de 10 años con estos pacientes, de mostrar resultados positivos y conseguir la publicación del estudio, se crea la expectativa de su aplicación en forma masiva, pero el tema no termina ahí. “En todo esto de la nueva medicina de precisión, con la inteligencia artificial y los modelos automatizados entra todo este conocimiento y el cómo uno es capaz de evaluar si lo que predijo funcionó y esto va a ser muy posible con estos resultados”, detalla Aristizábal.
Lo que sigue ahora es que con los subtipos identificados se podrá administrar el medicamento más apropiado tanto en dosis como en combinaciones. Concluye el doctor Aristizábal que la idea de este trabajo es ayudar a que un problema que sufren el 40 % de los adultos en Colombia tenga la medicina correcta para cada paciente, “ese es el mayor logro que podemos esperar de esta investigación”.
Para el especialista en medicina deportiva Jaime Gallo es importantísimo tener claro lo del ejercicio, que aunque ya se sabe que disminuye las cifras de presión arterial en los hipertensos, con los resultados del estudio puede ser más detallado, “saber qué tipo de ejercicio puede servir más o ser más específico para pacientes según sus características hemodinámicas o fenotipos ya detallados”.
Con la publicación, se pone a disposición este conocimiento para la comunidad médica, con la intención de que se implemente e integre en las guías médicas para el diagnóstico y tratamiento de esta afección. La intención es que este nuevo método vaya remplazando de forma progresiva el cómo se evalúa a los pacientes. “El tratamiento personalizado de las enfermedades es una tendencia fuerte en la medicina”, concluye el doctor Dagnóvar.
Finalmente, el cardiólogo Camilo Madrid Muñoz, ecocardiografista que participó en la investigación, recuerda que la presión arterial se puede cuidar con hábitos de vida saludable, buena alimentación, actividad física y correctos hábitos del sueño. Cada persona debería tener clara cuál es su presión arterial y hacerse chequeos periódicos. Hay que promover en la comunidad que la gente tenga claro su dato de presión arterial.
