La aseguradora UnitedHealthcare vuelve a estar en el ojo público luego de que el diario estadounidense Wall Street Journal, revelara la historia de una familia que debió batallar casi cuatro años contra el sistema para que su hija recibiera la atención médica que requería.
UnitedHealthcare ha sido bastante mencionada en los últimos meses, luego de que su CEO, Bryan Thompson, fuera asesinado brutalmente en Manhattan, presuntamente por Luigi Mangione. Según la investigación de dicho caso, Mangione había dejado un manifiesto en el que expresa su rechazo a las prestadoras de salud.
“Estados Unidos tiene el sistema de salud número uno más caro del mundo, pero ocupamos aproximadamente el puesto número 42 en esperanza de vida. United es la empresa más grande de Estados Unidos por capitalización de mercado, solo detrás de Apple, Google, Walmart (...) Ha crecido y crecido, pero ¿a medida que nuestra esperanza de vida? No, la realidad es que simplemente se han vuelto demasiado poderosos y continúan abusando de nuestro país para obtener enormes ganancias”, dice un fragmento del manifiesto de Mangione.
En esa línea, el diario estadounidense reveló una historia de aparente éxito, pero que refleja las difíciles batallas a las que las familias norteamericanas se deben enfrentar para lograr la atención requerida.
“Muchas personas no apelan porque creen que no vale la pena o no tienen el conocimiento para hacerlo”, explicó el Dr. Ezekiel Emanuel, oncólogo y experto en bioética de la Universidad de Pensilvania.
El caso de Emily es uno de muchos en los que la burocracia de las grandes aseguradoras médicas y las decisiones empresariales ponen en peligro la vida de los pacientes. Fue justo bajo una situación similar por la que Luigi Mangione habría cometido el crimen contra el CEO de Unitedhealthcare, según se podía ver en sus manifiestos antes de salir de casa y atentar contra la vida de Brian Thompson.
El caso de Emily comenzó en 2021, cuando ella aún era una niña sana, llevaba una vida normal y sus padres la describían como una amante de la lectura. Pero su vida cambió radicalmente tras contraer covid-19 y una neumonía viral. Su comportamiento se volvió errático, tenía ataques de pánico y mostró signos de un trastorno obsesivo-compulsivo severo.
Después de varios tratamientos fallidos, un médico sugirió que sufría un raro trastorno autoinmune llamado PANS/PANDAS, una condición en la que el sistema inmunológico ataca el cerebro tras una infección.
Cada nuevo resfriado desencadenaba una crisis: Emily se volvía agresiva, sufría paranoia y, en un episodio extremo, intentó saltar de un auto en movimiento.
Su pediatra recomendó llevarla a ver al Dr. Aravindhan Veerapandiyan, especialista en el Arkansas Children’s Hospital, quien propuso un tratamiento con inmunoglobulina, una terapia basada en anticuerpos obtenidos del plasma humano. Estudios indicaban que este tratamiento podía reducir los síntomas hasta en un 50%, pero acceder al tratamiento no resultó tan sencillo como lo esperaban.
April y Justin sintieron que finalmente habían encontrado una solución. Pero cuando intentaron obtener la aprobación de UnitedHealthcare, la respuesta fue un rotundo no.
La aseguradora rechazó la solicitud en cinco ocasiones. En cada negativa, daba una razón distinta: que la medicación no provenía de una farmacia dentro de su red, que el tratamiento no era médicamente necesario o que era un procedimiento no comprobado.
“El sistema está diseñado para que la gente se rinda”, aseguró April. La familia buscó alternativas, pero el costo del tratamiento por su cuenta ascendía a 36.000 dólares, una suma inalcanzable para muchas familias.
El caso de Emily entró en una batalla burocrática en la que sus padres no estaban dispuestos a rendirse. Estos reunieron estudios científicos, reunieron cartas de especialistas y apelaron cada negativa. En noviembre del 2021, el hospital donde la menor era atendida les confirmó que no podían seguir atendiéndola pues “no había nada más que hacer”.
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Las crisis continuaron. Emily dejó de dormir, se volvía cada vez más agresiva y tenía pensamientos suicidas. “Nos aferramos a los pequeños momentos en los que vuelve a ser ella misma”, dijo la madre de Emily.
Con la ayuda de un grupo de apoyo que crearon en Facebook, los Beck encontraron a Claimable, una compañía que usa inteligencia artificial para ayudar a pacientes a apelar decisiones médicas. El equipo de Claimable les recomendó enviar su solicitud directamente al CEO de UnitedHealthcare y a funcionarios del gobierno de Georgia.
El paquete de apelación incluía un respaldo del PANS Research Consortium, citando 25 estudios que avalaban la efectividad del tratamiento que ellos ya habían solicitado y señalando que 13 estados ya habían aprobado leyes que prohíben negar este tratamiento.
Finalmente, dos días antes de Navidad, UnitedHealthcare cedió. Emily ganó la apelación.
Emily recibió su primera infusión en enero de 2025 después de batallar años contra su enfermedad y contra su aseguradora. Aunque ahora ya lleva varias sesiones, cada uno de 14 horas durante dos días, la familia sabe que esta podría ser solo la primera batalla. Si la aseguradora vuelve a negar la cobertura en el futuro, el proceso de apelaciones podría repetirse. “Esto ha sido una guerra”, dijo April. “Pero al menos, por ahora, Emily tiene una oportunidad.”
Cada año, en Estados Unidos se presentan más de cinco mil millones de solicitudes de cobertura médica. De ellas, 850 millones son rechazadas, y menos del 1% de los pacientes apela. Lo que pocos saben es que hasta tres cuartas partes de esas apelaciones terminan con una resolución favorable.
